Controlando su Tratamiento Médico: ¿Designación Previa es la Mejor Opción Para Usted?

Por Kelly Peterson, Esq.

El panorama de acceso al tratamiento médico para trabajadores lesionados, particularmente el control del tratamiento médico ha cambiado drásticamente durante los últimos 15 años.

Designación Previa desde una Perspectiva Histórica

Las enmiendas legislativas al Artículo 4600 del Código Laboral (LC), que entraron en vigor el 1ro de enero de 1976, limitaron el control del empleador para designar un médico de tratamiento a los primeros 30 días después de que el empleado haya reportado su lesión industrial. El trabajador lesionado podía seleccionar al médico de quien quería recibir tratamiento después del plazo de 30 días. La única excepción a esta norma sería cuando un empleador demostraba motivo justificado por medio de un Pedimento a la Junta de Apelaciones de Indemnización al Trabajador explicando por qué debería tener control médico el empleador.

Con la aprobación del Proyecto de Ley SB 899 en el 2004, el péndulo laboral osciló de nuevo a favor de los empleadores. Los cambios incluyeron la implementación de las Redes de Proveedores Médicos (MPNs en inglés). Aparte de cuatro excepciones delineadas en el Código Laboral, a un trabajador se le requería recibir tratamiento por medio del MPN del empleador siempre y cuando se le haya informado al trabajador lesionado sobre sus derechos con respecto al MPN. La aprobación de SB 863 en el 2012 trajo una nueva ola de cambios y como resultado cada vez se hizo más difícil que un trabajador lesionado reciba tratamiento fuera del MPN de su empleador.

A pesar de los cambios que surgieron con los Proyectos de Ley SB 899 y SB 863, la designación previa sobrevivió. Bajo el Código Laboral 4600 y 4601, un empleado que sigue los pasos correctos al designar previamente a un médico particular antes de una lesión industrial se le permite recibir tratamiento fuera de la Red de Proveedores Médicos con ese médico designado previamente.

Designación Previa desde una Perspectiva Histórica

Designación Previa Cuando el Empleador Tiene una Red de Proveedores Médicos (MPN)

Bajo el Código Laboral 4600(d), un empleado que designa previamente de forma correcta a un médico particular puede recibir tratamiento con ese medico a pesar de que el empleador tenga un MPN establecido debidamente. Cuando existe un MPN establecido debidamente, a cada empleado nuevo se le debe proveer un aviso sobre los requisitos para designar previamente al igual que un formulario de designación previa al ser contratado o antes del final de la primer fecha de pago. Para poder calificar para designación previa, un empleado debe tener seguro de salud para cubrir lesiones que no están relacionadas al trabajo. De lo contrario, no se permitirá la designación previa.

Deben reunirse ciertos requisitos para poder designar previamente de forma correcta a un médico particular bajo el Código Laboral 4600(d).

  • Se le debe avisar al empleador de la designación previa antes de la lesión industrial.
  • Un "médico particular" puede ser o una persona o un grupo médico, sujeto a ciertos requisitos. Un médico personal debe estar licenciado ante el Código Comercial y Profesional. Debido a que los quiroprácticos, psicólogos y acupunturistas no tienen este tipo de licencia, no pueden actuar como médico particular para propósitos de designación previa.
  • Un médico particular debe haber actuado como el médico de cabecera del trabajador lesionado, debe haberle proporcionado tratamiento antes de la designación previa y debe estar de acuerdo en retener la historia clínica del trabajador lesionado.
  • El médico personal debe estar de acuerdo con la designación previa. Cabe destacar que al menos que usted autorice tal comunicación, el empleador no puede comunicarse con el médico designado previamente antes del comienzo del tratamiento ya sea para confirmar la designación previa o para obtener su historia clínica.

Una vez que haya designado previamente a un médico de manera correcta, es la responsabilidad del empleador proveer autorización para que el médico lo atienda, informar al médico sobre los datos de facturación, proveer expedientes referente a cualquier tratamiento anterior a la lesión industrial, al igual que donde enviar por fax los pedidos de autorización de tratamiento. Sin embargo, cuando se trata de los formularios apropiados que debe utilizar el médico particular, el único requisito es que el empleador dirija al médico al sitio web de la División de Indemnización al Trabajador.

Designación Previa Cuando el Empleador No Tiene Red de Proveedores Médicos (MPN)

El Código Laboral 4601 es pertinente a la designación previa cuando el empleador no tiene una Red de Proveedores Médicos establecida debidamente. En este caso, el empleador puede ejercer control médico durante los primeros 30 días después de la fecha de lesión. A cada empleado nuevo se le debe proveer un aviso sobre la habilidad de designar previamente al momento de ser contratado o para el final del primer día de pago.

El trabajador lesionado puede pedir cambiar al medico de tratamiento 30 días después de reportar la lesión. Además, un trabajador lesionado puede recibir tratamiento de un quiropráctico o un acupunturista particular siempre y cuando el trabajador lesionado le haya informado al empleador por escrito antes de la lesión industrial. Similares a los requisitos de un médico particular, estos profesionales deben tener licencia y una relación establecida con el trabajador lesionado y estar de acuerdo en retener los expedientes de tratamiento del trabajador lesionado.

Para designar a un quiropráctico o acupunturista particular, llene el formulario correcto que se encuentra en el sitio web del Departamento de Relaciones Industriales. Se aplican las mismas responsabilidades mencionadas anteriormente referente a un médico particular designado apropiadamente. Es importante destacar, sin embargo, que si elige designar previamente a un quiropráctico particular y su lesión sucedió el 1ro de enero 2004 o después, su tratamiento tendrá un límite de 24 visitas. Visitas adicionales son a discreción y el empleador debe autorizarlas por escrito.

Designación Previa Cuando el Empleador Ha Optado por Una Organización de Servicios de Salud

Algunos empleadores optan por una Organización de Servicios de Salud (HCO, en inglés), quien tiene contrato con el empleador para proveer cuidado médico. Si su empleador tiene una HCO y usted forma parte de este plan, el empleador tendrá control medico durante los primeros 90 o 180 días dependiendo en los servicios que proporcione la HCO. Si su empleador no le proporciona cuidado de salud no laboral, el periodo de control está limitado a 90 días a partir de la fecha en que usted reporte la lesión. Si su empleador le proporciona cuidado de salud no laboral, el periodo de control se alarga a 180 días.

Si elige no inscribirse en el plan HCO de su empleador puede designar a un médico, quiropráctico o acupunturista particular. A cada empleado nuevo se le debe ofrecer la opción de inscribirse en el HCO o designar a un médico, quiropráctico o acupunturista particular 30 días después de la fecha de contratación. Para empleados actuales, la opción para designar o inscribirse debe ser proveída a más tardar 30 días antes de que concluya el plazo de inscripción.

Requisitos Para la Autorización Previa

Al margen de que designe previamente bajo el Código Laboral 4600, el Código Laboral 4601 o una HCO, todo tratamiento y servicio médico dentro del sistema de indemnización al trabajador de California queda sujeto a la autorización previa, con excepción de servicio y tratamiento de emergencia. Un pedido de autorización debe ser presentado en un Formulario de Pedido de Autorización, y debe llenarse por el médico, quiropráctico o acupunturista particular.

Los Dos Aspectos de la Cuestión de la Designación Previa

Resulta beneficioso tener un médico de tratamiento que ya conoce su historia clínica, y que pueda ofrecerle un plan de tratamiento más personalizado para acelerar su recuperación. Sin embargo, esta familiaridad fácilmente podría volverse una desventaja ya que el médico designado debe cumplir con las mismas leyes y reglamentos al hacer pedidos de tratamiento tal como hacen los proveedores dentro de la Red de Proveedores Médicos (MPN). En caso de incumplimiento le podrían demorar o negar su tratamiento. Por este motivo es prudente preguntarle a su médico designado previamente si él o ella está dispuesto a seguir las leyes y reglamentos al pedir el tratamiento. Si su médico personal designado previamente no está dispuesto o no puede cumplir, el hecho de que él o ella esté designado previamente no será muy útil ya que lo más probable es que le nieguen el tratamiento.
Si a usted le interesa designar previamente a un médico particular para que actúe como su médico principal de tratamiento en caso de sufrir una lesión de trabajo, llene el formulario de designación previa con su proveedor seleccionado, devuélvalo a su oficina de recursos humanos o al representante del departamento de prestaciones para procesarlo, y mantenga una copia para su propio expediente.

Si tiene alguna duda o pregunta acerca del proceso de tratamiento médico en un caso de indemnización al trabajador, llámenos al 213-739-7000 o haga clic aquí. 

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