Formulario de Pre-Designación

Este es un formulario que fue creado por el Departamento de Indemnización al Trabajador, de acuerdo con el Artículo 4600(d), para permitir que un trabajador lesionado pre-designe a un medico antes de una lesión industrial.

El mismo formulario enumera los requisitos para pre-designar a un medico. Si se pre-designa a un medico apropiadamente antes de una lesión industrial, entonces el trabajador lesionado podrá ir a ver a ese medico en lugar de ver a un medico elegido por la empresa. Esto aplica en todo caso aunque  esté establecida una Red de Proveedores Médicos (MPN) o no.

Es imprescindible que su medico firme el formulario, y que cuando se lo entregue a su empleador que usted (1) obtenga confirmación por escrito de que el empleador acusó recibo de este formulario y (2) pida que se mantenga una copia del formulario en su expediente personal.