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Beneficios

1. Cuidado médico
2. Incapacidad Temporal
3. Incapacidad Permanente
4. Rehabilitación profesional (para lesiones antes de 2004)
5. Pagos que debía el asegurador al producirse la muerte del asegurado (beneficios por muerte)

La legislación que entró en vigor durante 2004 ha cambiado considerablemente los beneficios y trámites de Compensación al Trabajador. Las referencias a "la nueva ley" describen estos cambios.

1. Cuidado médico
Usted tiene derecho a recibir el tratamiento médico razonable para curar o aliviar los efectos de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. La nueva ley intenta restringir la definición de lo que es "cuidado necesario y razonable." En algunos casos, El WCAB (La Junta de Apelación para los Beneficios de Compensación al Trabajador), puede conceder cuidado médico de por vida por una condición médica relacionada con el trabajo. El cuidado puede incluir médicos, hospitales, quiroprácticos, enfermeras, medicinas, aparatos ortopédicos, bastones y audífonos, además de cualquier cuidado razonable y necesario prescrito por un médico.

Bajo la Ley de California de Compensación al Trabajador la palabra "médico" incluye a los doctores y cirujanos, siquiatras, sicólogos, optometristas, dentistas, podólogos, acupunturistas y a los médicos clínicos de la osteopatía y de la medicina quiropráctica autorizados por la ley estatal de California. La Compensación al Trabajador también incluye reembolso de los gastos de transporte de ida y vuelta para recibir el tratamiento médico y a la farmacia.

Si usted hace un reclamo el 19 de Abril de 2004 o después, su empleador debe proveer cuidado médico dentro de las próximas 24 horas de haber hecho el reclamo y pagar hasta $10,000 en tratamiento para la condición supuesta - aun si ellos no han aceptado el reclamo - hasta que se rechace el reclamo.

Empezando en 2005, la manera en que los empleadores proporcionan tratamiento para trabajadores lesionados ha cambiado.

Red de Proveedores Médicos
Bajo la nueva ley, si un empleador establece una Red de Proveedores Médicos (MPN son las siglas en inglés) para atender a los empleados lesionados, el trabajador puede recibir tratamiento solo de un médico que forma parte de esta red, a no ser que hayan pre-designado a un médico. Si no se establece un MPN, el empleado puede cambiar de médico de tratamiento a un médico de su elección después de 30 días de haber reportado la lesión, a menos que el empleador tenga una Organización de Cuidado Médico (OCM) (vea abajo). El empleador debe enviar notificaciones específicas antes de requerir tratamiento dentro del MPN. Si su empleador le notifica que el tratamiento dentro del MPN es necesario, usted debería consultar con un abogado para averiguar si esa notificación fue enviada y si el MPN está certificado.

Organización de Cuidado Médico (OCM)
Una OCM - conocida como HCO por sus siglas en inglés - es como una HMO (Organización de Administración de Salud) para el tratamiento de lesiones industriales. Aunque hay ciertos requisitos que deben satisfacerse, si su empleador tiene un contrato con una OCM, puede ser que usted tenga que recibir tratamiento por medio de la OCM de su empleador por seis meses antes de poder cambiar de doctor - a menos que haya pre-designado a un doctor para su tratamiento. Si su empleador afirma que usted está cubierto por una OCM, debería consultar con un abogado para asegurarse que se han cumplido los requisitos.

Predesignando su médico
Le debe informar a su empleador por escrito antes de una lesión, que si se llegara a lesionar en el trabajo, desea recibir tratamiento con su médico particular. La nueva ley impone restricciones adicionales sobre la pre-designación. Su médico debe estar de acuerdo con ser el médico pre-desigando. Es una buena idea que el médico firme el formulario de pre-designación. El o ella debe ser el médico particular del empleado, con un historial de cuidado médico existente. Los empleados no podrán pre-designar a un médico si su empleador no provee cobertura medica de grupo.

Los empleados deben completar un formulario de pre-designación y hacer dos fotocopias (una para su archivo y otra para el archivo del su médico) sellado con la fecha en que se ha entregado a su supervisor. Los médicos pre-designados pueden referir a los empleados a especialistas y terapistas apropiados o para recibir otro tipo de tratamiento.

Nuevos límites en el Tratamiento Médico
Para las lesiones que ocurrieron después del 1ro de Enero de 2004, la nueva ley impone límites de 24 visitas para cuidado quiropráctico, 24 visitas para terapia física, y la terapia ocupacional también esta limitada a 24 visitas para las lesiones que ocurrieron después del 19 de Abril de 2004. El Código Laboral ahora define el tratamiento "razonable y necesario" basado en las directrices aprobadas, tales como las de práctica del Colegio Americano de Medicina Ocupacional (American College of Occupational Medicine en inglés).

El papel del abogado referente a su cuidado médico
Un abogado le ofrece asesoría experimentada sobre sus opciones y disponibilidad de tratamiento y evaluación médica. Las leyes referentes a sus derechos para tratamiento adecuado y beneficios por incapacidad son bastante complejas. Hoy más que nunca, es muy importante procurar el consejo legal de un experto para asegurarse que sus derechos estén protegidos. Los empleados que están representados por un abogado tienen derechos diferentes a los empleados sin representación legal. Le conviene ver a un abogado antes de escoger a un médico de la comisión prevista por el estado para evaluar su incapacidad. Si usted elige un médico de la comisión del estado, sus derechos y beneficios de Compensación al Trabajador se podrían ver seriamente afectados.

2. Incapacidad Temporal
Usted tiene derecho a recibir beneficios de Incapacidad Temporal si no es capaz de llevar a cabo las tareas de su trabajo mientras se esté recuperando de una enfermedad o una lesión relacionada con el trabajo. Empezará a recibir beneficios el cuarto día que se ausente de su trabajo debido a una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. No se ofrece compensación durante los primeros tres días, a no ser que usted haya faltado al trabajo 14 días o haya sido ingresado de noche en el hospital.

La tasa de beneficios de Incapacidad Temporal es establecida por la ley a razón de dos tercios del promedio de su salario semanal hasta una cantidad máxima legal. Una vez que su empleador haya sido notificado de su lesión y acepta la responsabilidad, usted deberá recibir el primer pago, a más tardar, en 14 días. Le deben dar los pagos adicionales por lo menos dos veces al mes. Estos beneficios son libres de impuestos.

Para las lesiones antes de 2004, los pagos por Incapacidad Temporal se pagan hasta que usted regrese a trabajar, o hasta que su condición llegue al punto máximo de recuperación o hasta que su condición se considere "Permanente y Estacionaria" sin límite de tiempo. Los beneficios para las lesiones ocurridas del 1ro de enero de 2004 o después, con pocas excepciones, ya no se pagarán después de los dos años de la fecha del primer pago.

3. Incapacidad Permanente
Si sufrió una lesión o una enfermedad relacionada con el trabajo antes de 2005 que resultó en síntomas permanentes, pérdida de funciones, restricciones laborales o disminución en la habilidad de competir en el mercado laboral, usted puede calificar para beneficios de Incapacidad Permanente. Bajo el sistema antiguo, estos pagos semanales se basaban en la pérdida de su habilidad de competir en el mercado laboral abierto.

La nueva ley ha cambiado radicalmente cómo se calculan los beneficios para las lesiones que ocurrieron el 1ro de Enero de 2005 o después. Los beneficios para tales reclamos se basan en las Directrices de la Asociación Medica Americana, 5ta Edición (American Medical Association Guidelines, 5th Edition). El libro aparenta proveer una "base objetiva" para evaluar la pérdida total de funciones del cuerpo. Las incapacidades causadas por síntomas subjetivos (dolor) sin comprobación objetiva ya no serán compensadas.

Los beneficios de Incapacidad Permanente para muchas incapacidades también han sido reducidos significativamente, aunque la nueva ley también requiere algunas modificaciones de las Directrices de AMA de tasación de la consideración de la pérdida de ingresos. Las nuevas directrices también pueden aplicar a las lesiones antes de 2005 si un doctor no ha declarado a un empleado lesionado como "permanente y estacionario" antes de esa fecha, o si el empleador no ha regresado a trabajar después de un periodo de Incapacidad Temporal antes de 2005.

Las tasas de Incapacidad Permanente establecen la cantidad del pago y la cantidad de tiempo que durarán los pagos. Los empleados podrán ser elegibles para recibir este beneficio aún después de regresar a trabajar. Estos beneficios son libres de impuestos.

Cuando un empleador tiene más de 50 empleados, la nueva ley permite un incremento de 15% en beneficios de Incapacidad Permanente si la lesión ocurrió el 1ro de enero de 2005 o después, y al empleado lesionado no se le ofreció la opción de regresar a trabajar. Para todo empleador, los beneficios disminuyen en un 15% para los empleados lesionados a los cuales se les ofrezca la opción de regresar a trabajar por 12 meses. Si es despedido durante esos 12 meses, el empleado lesionado tiene derecho a sus pagos completos de Incapacidad Permanente.

Los empleados ahora deben revelar sus incapacidades previas si se les pregunta, y los empleadores son ahora responsables solo por la porción de la Incapacidad Permanente causada por la lesión en el lugar de empleo. Ahora se presume que cualquier pago por Incapacidad Permanente anterior existe al momento de una lesión subsecuente. Los pagos sucesivos nunca pueden exceder el 100% por lesiones múltiples para cualquier parte del cuerpo.

4. Rehabilitación profesional
Rehabilitación profesional puede estar disponible para las lesiones o enfermedades que ocurrieron antes de 2004. La rehabilitación ha sido eliminada para las lesiones ocurridas el 1ro de enero de 2004 o después, aunque usted puede ser elegible para beneficios Suplementarios de Desplazamiento de Empleo. Estos certificados no-transferibles - y de un máximo de $10,000, dependiendo en el nivel de Incapacidad Permanente - solamente pueden ser utilizados para capacitación educativa en las escuelas aprobadas por el estado.

5. Pagos debidos por el asegurador al fallecer el asegurado
Si fallece un empleado durante el desempeño de su trabajo o fallece por un ataque al corazón, cáncer, derrame cerebral u otra enfermedad que se pueda comprobar fue causada o agravada por el trabajo, el cónyuge que le sobreviva, hijos menores de edad u otros dependientes, podrían tener derecho a recibir beneficios. Los dependientes asociados con la familia que se consideren de buena fe, aunque no estén casados, también podrían tener derecho a los beneficios. Por ejemplo, la familia de un empleado con tres o más dependientes podría tener derecho a beneficios de $160,000 ó más. Estos beneficios de duplicarán en 2006.

En los casos donde la lesión ocurrida en el trabajo no ha sido la causa principal de la muerte, pero sí ha contribuido al fallecimiento, la esposa o el esposo dependiente y los hijos, podrían tener derecho a todos los beneficios por muerte. Aún los sobrevivientes que dependían en parte del fallecido, podrían tener derechos a estos beneficios. Además de los beneficios para los dependientes, existen prestaciones para reembolsar los gastos del entierro.

Un pago de $250,000 se le debe ahora a los herederos de los agentes de seguridad sin dependientes que mueran de lesiones relacionadas con su trabajo ocurridas el 1ro de enero, de 2003 o después. El mismo beneficio se aplica a todo los otros empleados sin dependientes que sufrieron lesiones laborales entre el 1ro de enero del 2004 o después y que causen la muerte. Antes los beneficios por fallecimiento para empleados sin dependientes iban al estado de California.

 

 

 

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